Максим Котов, онколог-хирург: «Сообщать про рак пациенту — моя ежедневная работа»

— Легко ли говорить на тему рака?

— На самом деле очень легко и просто. Я врач-онколог. Рассказывать про рак — моя ежедневная работа. Почти каждый день приходится говорить людям, что кто-то болен. Существует протокол по сообщению плохих новостей, который называется SPIKES. Он был разработан и опубликован в 2000 году исследователями из Университета Техаса. Они написали конкретный алгоритм, какие навыки нужно использовать для того, чтобы максимально деликатно, комфортно, с поддержкой и эмпатией сообщить пациенту о его диагнозе. Например, важно на всякий случай договориться, чтобы человек приезжал в больницу с родственниками. Это первый шаг данного протокола.

— Как люди взаимодействовали с раком в прошлом?

— Важно понимать, что рак, злокачественная опухоль, — очень древняя болезнь. Период его существования, о котором мы точно знаем, насчитывает более 4 тыс. лет.

Наши представления о раке постоянно менялись. Самые первые упоминания датированы 2000 годом до н.э. Это выяснилось благодаря тому, что в 2017 году эксперты из Нью-Йорка выполнили компьютерную томографию одной древней мумии и обнаружили у нее опухоль малоберцовой кости. Оказалось, человек страдал от остеосаркомы.

Первое научное представление о раке появилось где-то в 115 году н.э. благодаря древнеримскому врачу Галену. Он считал, что опухоли возникают из-за того, что в нас накапливается переизбыток так называемой черной желчи. Все изменилось в Эпоху Возрождения: врач Андреас Везалий понял, что на самом деле никакой черной желчи нет. Исследуя трупы людей, которые умерли от злокачественных опухолей, он понял, что причина кроется в чем-то другом.

Люди понимали, что это нечто — опухоль, но то, как она образуется, и ее причины никто, конечно же, не знал. В те времена не было представления об анатомии человека, а если и были, то самые примитивные. Никто не знал ни про клетки, ни про ДНК, ни про онкогены, ни про онкосупрессоры. К этому мы пришли лишь к середине XX века.

Таким образом, раньше рак либо не лечили, либо лечили только симптомы. Внутрь человека никто не лез. А если и лезли, это было равносильно смерти, поскольку ни антибиотиков, ни антисептиков, ни асептики тогда не было.

— Какие есть факторы риска развития рака?

— Что интересно, заболеваемость раком постоянно растет, потому что основной фактор риска злокачественных опухолей — наш возраст. Если мы перенесемся на 100 лет назад, заболеваемость раком окажется гораздо ниже. Одна из причин — большинство людей тех времен просто не доживали до своего рака, а умирали от других болезней. Сейчас диагностика злокачественных опухолей намного лучше, чем раньше. Именно поэтому мы можем выявить опухоли на ранних стадиях. Кроме того, существует программа скрининга, которая направлена на то, чтобы обнаружить рак у людей, которые не испытывают абсолютно никаких симптомов.

Помимо возраста, выяснить который достаточно просто, факторы риска включают наличие вредных привычек — курение, алкоголь и гиподинамию. Также нужно оценить свою наследственность: были ли в вашей семье случаи одного и того же вида рака. Например, у мамы, бабушки и прабабушки — рак молочной железы, а у сына, отца, дедушки и прадедушки — рак предстательной железы или легких. Это повод пройти генетическое тестирование. Или, например, в вашей семье есть какие-то редкие формы рака, допустим, рак молочной железы у мужчин — очень редкая штука, но бывает.

Если кроме возраста факторов риска нет, рекомендованы следующие обследования:

• Для профилактики рака толстого кишечника — колоноскопия один раз в 10 лет, начиная с 45 лет;
• Для профилактики рака молочной железы — томография один раз в год, начиная с 50 лет;
• Для профилактики рака шейки матки — обследование шейки, начиная уже с 21 года. Это, наверное, единственное заболевание, которое требует раннего начала скрининга. Сначала один раз в три года, потом один раз в пять лет вплоть до 69 лет;
• Если ваш стаж курения — более 20 лет, то, начиная с 55 лет, рекомендовано проведение низкодозной компьютерной томографии, которая позволяет на ранней стадии выявить рак легкого;
• Мужчинам с 45 лет рекомендован анализ крови на простатоспецифические антигены для скринига рака предстательной железы.

— Как предотвратить рак?

— Существуют различные методы профилактики — мероприятия, направленные на то, чтобы рак не развился вовсе, либо на то, чтобы мы выявили его на максимально ранней стадии.

Профилактика возможна не всегда, не во всех случаях и с разной степенью эффективности. Она бывает трех типов: первичная, вторичная и третичная. Первичная — это когда мы боремся с факторами риска, например, курение вызывает рак легких. Сюда же относится употребление алкоголя, гиподинамия, ожирение и избыточная масса тела. Эти факторы повышают вероятность заболеть, но она не 100%-ная.

К первичной профилактике также относится вакцинация. Существует, например, вакцина от вируса папилломы человека, введя которую в достаточно раннем возрасте — обычно до 12 лет, — мы можем профилактировать такие заболевания, как рак шейки матки или рак ротоглотки. А выполнив процедуру колоноскопии, обнаружив полипы в толстом кишечнике и удалив их, мы профилактируем возможное возникновение рака толстого кишечника. Кроме того, существует вакцина от вируса гепатита Б, которая защищает нас не только от самого гепатита, но и такого грозного заболевания, как рак печени.

Вторичная профилактика заключается в том, что мы обнаруживаем опухоли на ранних стадиях. Скрининг — выявление опухоли у бессимптомного населения — работает не у всех. Его эффективность доказана только для пяти видов рака — шейки матки, легких, толстого кишечника, предстательной железы и молочной железы.

Чтобы понять, что делать для профилактики, прежде всего, нужно знать индивидуальные факторы риска. Для этого есть очень простой инструмент — тест, который разработал фонд «Не напрасно». Пройдя его в режиме онлайн, вы ответите на ряд вопросов и получите индивидуальные риски развития того или иного онкологического заболевания, а также рекомендации, что делать, чтобы осуществить грамотную профилактику.

— Как врачи определяют стадию рака?

— Многие считают, что это последовательный процесс: сначала идет первая стадия, потом вторая, третья и четвертая. Длительное время, с середины XIX века до середины XX века, благодаря учению одного доктора из США считалось, что так оно и есть: сначала образуется первичная опухоль, потом она распространяется на расположенный рядом лимфатический узел и только потом — в какие-то другие органы, например, кости, печень или легкие. Поэтому врачи проводили ужасные калечащие операции, которые заключались в удалении первичной опухоли, лимфатических узлов и даже, например, костных структур.

Позже выяснилось, что все не так — нет никакой стадийности в образовании опухоли, а стадия определяет лишь выживаемость пациента. При этом она зависит не только от распространенности опухоли, но, прежде всего, от ее биологии. Так, например, четвертая стадия рака легкого говорит нам о том, что пациенты в среднем могут прожить пять лет только в 12% случаев. А если мы говорим о четвертой стадии рака предстательной железы, здесь вероятность намного выше — 87% пациентов живут пять и более лет.

Стадия всегда выставляется на момент обращения пациента и диагностики. По сути, эти стадии — это математическая модель, которая показывает, сколько человек проживет. Допустим, если при первой стадии вероятность прожить пять лет (при одной форме опухоли) составляет 50%, то при четвертой — 2%.

— Процент, вылечившихся людей от рака, увеличивается?

— Безусловно. Если взять всю популяцию людей, которые болеют сегодня злокачественными опухолями, то в среднем мы можем вылечить 60%. Я понимаю, что это очень усредненные показатели и есть огромное количество нюансов, но цифры примерно такие.

Если мы возьмем середину XX века и рассмотрим такое заболевание, как лейкоз, мы вспомним, что лечения от него не было. Сейчас же у нас есть и химиотерапия, и трансплантация костного мозга, и так называемая CAR-T клеточная терапия, когда мы модифицируем отдельные клетки и прицельно влияем на опухоль. Это значительно увеличивает вероятность излечения. Если мы говорим про детскую лейкемию, тут прогресс и вовсе колоссальный. Всего 30-40 лет назад это был чуть ли не смертельный приговор, а сейчас это вполне излечимое заболевание.

— Как лечат злокачественную опухоль?

— Если предотвратить опухоль не удалось, то в дело вступаем мы, онкологи. Глобальная цель онколога — излечить пациента от опухоли, но, к сожалению, это удается не всегда. При выборе того или иного метода лечения, мы смотрим на две вещи: продолжительность жизни и то, насколько она будет максимально комфортна и качественна для пациента.

Выбор лечения всегда комплексный, и не все виды опухоли лечатся одинаково: в каком-то случае нужна химиотерапия, в каком-то она вообще окажется бесполезна. Какие-то опухоли легко удаляются при помощи хирургического лечения, а в каких-то ситуациях оперировать и вовсе не надо.

Хирургические технологии позволяют удалять опухоли при помощи минимальных драматичных операций с использованием лапароскопических технологий. Также мы широко используем робот-ассистированные операции и различные методы реконструкции и тестирования. Бывают опухоли таких размеров, которые приводят к значительным дефектам, не позволяющим пациенту нормально жить — жизнь его становится некачественной. В ряде случаев он теряет речь, способность самостоятельно питаться и говорить. Для подобного существуют реконструктивные операции, которые позволяют нам, хирургам, восстановить эти функции и органы.

Следующий вид лечения — лучевая терапия, то есть лечение без операции. В ней мы используем ионизирующее излучение для того, чтобы убить опухоль и ее метастазы. Ионизирующее излучение вызывает так называемые двухцепочечные разрывы молекулы ДНК опухолевых клеток, и это приводит к тому, что опухоль погибает. Современные методы лучевой терапии основаны на использовании различной энергии: это могут быть фотоны, электроны и протоны. Для каждого конкретного заболевания, каждой конкретной стадии подбирается тот или иной вид лучевой терапии. Современная методика позволяет сделать так, что в диапазон облучения попадает только злокачественная опухоль, а все здоровые ткани при этом остаются неповрежденными.

Третий способ — лекарственная противоопухолевая терапия. Онкологи обладают широким спектром различных лекарственных препаратов, включая самые старые — цитостатики, которые не только отравляют опухоли клетки, но и действуют на все остальные клетки, которые быстро делятся: волосяные фолликулы, клетки крови, клетки поверхностного эпителия. Именно поэтому очень часто у пациентов, которые получают химиотерапию цитостатиками, возникают такие осложнения, как облысение, снижение показателей крови, анемия и лейкопения.

Более современный метод лечения с помощью лекарств — таргетная терапия. Она основана на том, что мы находим конкретную мишень, конкретный ген или конкретную точку сигнального пути опухолевой клетки и воздействуем на нее специальными препаратами на основе антител. Эти антитела блокируют возникновение опухолевого процесса и тормозят канцерогенез. Единственное ограничение — нам нужно найти ту мишень, на которую будет воздействовать лекарственный препарат, а поскольку опухолей достаточно много, такие таргетные препараты существуют не для всех их типов.

Последний тренд лечения злокачественной опухоли — иммунотерапия. С помощью специальных лекарственных препаратов мы делаем так, чтобы иммунная система распознавала опухоли и начинала их уничтожать самостоятельно.

— Почему так сложно придумать лекарство от рака?

— Для того, чтобы сделать какое-то лекарство и разработать новый метод лечения, нужно очень много времени. Для начала мы ищем молекулярную мишень — точку в сигнальном пути канцерогенеза — и только после этого предлагаем пути решения. Поиск идет одновременно по всем направлениям. Затем придумывается какое-то вещество, проводится ряд лабораторных, доклинических и клинических исследований. Цель всего этого процесса — показать, действительно ли придуманное нами лекарство от рака работает, безопасно ли оно и насколько оно лучше по сравнению с тем, что уже есть.

Не все, но очень многое зависит от вас. Выяснение своих факторов риска, их модифицирование, а также внимание к себе и прохождение периодических осмотров приведет к тому, что вы не столкнетесь с раком. Будьте уверены, что сотни тысяч врачей и исследователей по всему миру каждый день трудятся над тем, чтобы мы получали все новые методы диагностики и лечения различных видов опухолей. Когда-нибудь настанет тот день, когда мы полностью поймем биологию рака и на каждый случай у нас будет свое лекарство.