Лечение вслепую: как больные РПП остаются без надежды на выздоровление

Расстройства пищевого поведения — это класс заболеваний, характеризующихся нарушениями приема пищи.

Какие есть РПП:

• нервная анорексия;
• булимия;
• компульсивное переедание;
• орторексия и другие.

Психиатр, психотерапевт Елизавета Жесткова назвала «Постньюс» главный диагностический критерий РПП — человек начинает выстраивать с едой взаимоотношения: награждать себя приемами пищи или, наоборот, ругать за них, а не воспринимать еду как источник энергии.

Психиатр Василий Шуров рассказал «Постньюс», что первые признаки РПП проявляются в раннем подростковом возрасте, когда наступают пубертат и возникают проблемы с межличностными взаимоотношениями.

В России нет собственной общей статистики, а мировая предполагает общие значения для широкого спектра расстройств. По информации ВОЗ (последние открытые данные датируются 2021 годом), в мире около 14 млн человек с РПП, включая 3–4 млн детей и подростков. Жесткова уточнила, что в основном РПП затрагивают девушек от 12 до 30 лет.

Как отметила руководитель Центра изучения расстройств пищевого поведения (ЦИРПП) врач-психиатр Анна Коршунова, в России пациенты с РПП стали моложе: за последние 10 лет число детей до 12 лет, обратившихся в ее центр за помощью, выросло почти в четыре раза.

По словам Жестковой, мировая статистика сильно занижена и не отражает реальную картину, поскольку большинство больных не обращается за медицинской помощью. По некоторым данным, это значение достигает 85% против 15%, кому поставили диагноз.

Если говорить о показателях смертности от РПП, то, по словам Шурова, они сопоставимы с показателями тяжелой депрессии и варьируются от 5% до 15%, если расстройство приобретает хроническую форму. По мнению Жестковой, такие цифры также занижены.

Помимо высокого риска летального исхода, расстройства пищевого поведения способствуют развитию других психических отклонений. Шуров отметил, что в 10% случаев больные РПП приобретают шизофрению.

Жесткова рассказала и об особой опасности болезни для женщин. «Истощается нервная система, жировая ткань, затем происходит опущение внутренних органов, начинают плохо работать внутренние органы. У женщин сильно страдает репродуктивная функция, вплоть до возможного бесплодия, которое нельзя будет вылечить», — разъяснила она.

По словам психиатра, добиться ремиссии или даже полного выздоровления от РПП можно, но крайне сложно.

Руководитель Ассоциации специалистов, информированных об РПП, психолог Татьяна Мамаева рассказала «Постньюс», что базовым уровнем помощи при РПП считается амбулаторное лечение с участием мультидисциплинарной команды:

• психолога/психотерапевта;
• врача–психиатра;
• диетолога.

Основные методы лечения с доказанной эффективностью:

• когнитивно-поведенческая терапия для РПП (CBT-E);
• семейно-ориентированные подходы (FBT);
• терапия принятия и ответственности (ACT).

Госпитализация, по словам Мамаевой, показана только при медицинских рисках:

• анорексии с выраженным дефицитом массы;
• быстрой потере массы (от 1 кг в неделю) в течение нескольких недель;
• серьезных соматических осложнениях;
• обмороках, сердечно-сосудистой патологии, диабете I типа;
• суицидальности и самоповреждениях.

Психиатр Шуров рассказал, что пациенты часто поступают уже в запущенной стадии заболевания, когда нарушены функции органов. Во-вторых, по его словам, порой больные борются с попытками им помочь.

«Постньюс» провел опрос, согласно которому 60% респондентов с проблемами пищевого поведения не обращались за медицинской помощью. Они рассказали о причинах отказа от лечения:

• отсутствие денег: продолжают считать, что квалифицированная медицинская помощь им не по карману;
• страх: стигматизация РПП в обществе отбивает желание обращаться к специалисту;
• недоверие: большинство респондентов убеждено, что в России слишком мало хороших специалистов, которые могут решить проблему.

По словам опрошенных, нахождение в клиниках зачастую только усугубляло ситуацию. Среди главных проблем они выделили некомпетентность специалистов и сложности с дифференциальной диагностикой.

К примеру, К. рассказала «Постньюс», что сотрудники центров часто манипулировали и оказывали психологическое давление на пациентов. «Могли шантажировать, отбирая телефон, угрожали оклеветать перед врачами. При этом необязательно было нарушать правила или рекомендации. Даже фраза “я наелась” воспринималась медсестрами остро», — вспоминает она.

По мнению В., основная проблема клиник заключается в методах лечения. «Чаще всего в отделениях лежат девочки-подростки, которых сразу начинают закармливать. Мне кажется это неправильным, потому что человек еще психологически не готов к набору веса. Соседки быстро срывались и продолжали худеть прямо в больнице», — сказала девушка.

Д. отметила и плюс: приятно, что в больницах были свои отделения именно для людей с РПП. Но она призналась, что ни индивидуальная терапия, что групповая ничем не помогали ни ей, ни соседкам.

Это менее гибко и более оперативно, объяснила «Постньюс» медицинский юрист Екатерина Батурина. По ее словам, частные центры обещают быстрый прием и «комплексные программы», тогда как госучреждения обязаны строго следовать порядкам и клиническим рекомендациям по 323‑ФЗ.

Ключевую роль играет и агрессивная реклама, которая часто нарушает ст. 24 Закона о рекламе, запрещающую гарантии результата и внушение диагнозов. Кроме того, многие пациенты не знают, что часть помощи можно получить бесплатно по ОМС, — клиники обязаны сообщать об этой возможности, согласно Правилам №736.

Кроме того, как объяснила Коршунова, в психоневрологическом диспансере человек с анорексией или булимией может оказаться в общем стационаре с пациентами в остром состоянии, что его пугает и отталкивает. Однако есть специализированные госучреждения, где лечат именно пациентов с РПП:

1. Клиника расстройств пищевого поведения при Психиатрической клинической больнице №1 им. Н. А. Алексеева (Москва) — государственное учреждение, специализирующееся на РПП, с возможностью стационарной и амбулаторной помощи (от 18 лет);
2. Центр расстройств пищевого поведения (ЦИРПП) (Москва) — частный центр, оказывает стационарное лечение при РПП;
3. Научно‑практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой (Москва) — оказывают помощь детям и подросткам (до 18 лет) с анорексией, булимией и другими расстройствами пищевого поведения.

Медицинский юрист Асад Юсуфов назвал «Постньюс» основные нормативы, которые регулируют работу центров лечения РПП:

• медицинская деятельность — по ПП №852;
• при оказании психиатрической помощи действуют гарантии и порядок по Закону №3185‑1;
• оказание помощи должно соответствовать порядкам и клиническим рекомендациям по 323‑ФЗ.

Также формально применимы:

• постановление правительства №736;
• закон о защите прав потребителей к платным медицинским услугам;
• ст. 24 Закона о рекламе для продвижения услуг.

Но на практике, по словам Юсуфова, контроль и судебная защита пробуксовывают из‑за сложностей доказывания дефектов и разграничения медицинской и психологической деятельности.

«Центры, заявляющие “психологическую реабилитацию” без вмешательств, фактически оказывают услуги без федерального закона, что и создает серую зону», — отметил Юсуфов.

Серая зона позволяет центрам использовать типичные схемы выкачивания денег:

• навязывание дополнительных платных услуг без согласия;
• продажу «пакетов» без конкретизации объема и стандартов;
• маскировку медуслуг под психологические без лицензии.

Мамаева добавила, что в России понятие «реабилитационный центр» юридически не регламентировано, и многие такие учреждения не имеют медицинской лицензии и доказательных протоколов.

По словам эксперта, в таких центрах могут применяться устаревшие и опасные практики: детоксы, жесткие диеты, изоляция от родных и другое. При РПП такие методы не только не лечат, но и могут усугубить состояние.

Юсуфов выделил несколько причин:

• люди часто скрывают свои проблемы с РПП из-за стигмы;
• чтобы доказать вред, нужна сложная и дорогая судебно-медицинская экспертиза;
• нормативы лечебного питания, на которые могли бы опереться эксперты, устарели (приказы Минздрава 2008 и 2013 годов) и не отражают современных подходов к лечению РПП.

Эксперты выделили несколько эффективных рычагов давления на недобросовестные центры:

1. Жалоба в Росздравнадзор — для проверки наличия лицензии и соответствия стандартам;
2. Обращение в ФАС — при нарушениях в рекламе (гарантии результата, отсутствие предупреждений);
3. Иски о защите прав потребителей — по Правилам №736 и Закону о защите прав потребителей.

Юристы советуют:

• фиксировать все доказательства: договор, чеки, программу лечения, скриншоты рекламы;
• требовать полную информацию о лицензии и специалистах;
• обращаться в контролирующие органы при первых признаках нарушений.

Для доказательства вреда потребуется медицинская документация и экспертиза, которая сопоставляет действия центра с порядками оказания помощи. Юридическая квалификация дефектов опирается на экспертизу, которую проводит судебно-медицинский эксперт, подчеркнул Юсуфов.

Он советует пациентам и их семьям проявлять максимальную осмотрительность.

1. Любая медицинская деятельность, включая «реабилитацию» при РПП, должна быть лицензирована. Проверить это можно на сайте Росздравнадзора.
2. Искать нужно специализированные центры с командой. Лечение РПП требует работы команды врачей: психиатра, психотерапевта, диетолога, соматического врача.
3. Не стоит верить гарантиям, в медицине их не существует, особенно в психиатрии.
4. Часть помощи можно получить бесплатно по ОМС. Можно уточнить в своей страховой медицинской компании, какие именно виды и объемы помощи положены.

Коршунова подчеркнула, что отсутствие клинических рекомендаций по РПП в России создает риски для пациентов. Батурина же отметила, что для оценки качества помощи и возможного вреда здоровью используются нормативы, которые не отвечают современным реалиям. По ее мнению, помогут:

• создание федеральных клинических рекомендаций;
• правовое закрепление методик лечения;
• обеспечение прозрачности и контролируемости деятельности центров.

Лечение РПП в России зависит не от системы, а от конкретного врача и учреждения. Из-за недостаточного регулирования нередко вмешиваются центры в серой зоне без лицензий и научно обоснованных методик.

Эксперты и юристы сходятся во мнении: без федеральных стандартов, актуализированной нормативной базы и прозрачной системы контроля медицина не сможет эффективно помогать больным с РПП. Пока государство не возьмет на себя эту задачу, пациенты будут оставаться один на один с болезнью — и слишком часто без надежды на выздоровление.